Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur.

FICHE DE SIGNALEMENT D’ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE

Qu’est-ce qu’un événement indésirable ?

Un événement indésirable est un dysfonctionnement ou un incident dont les conséquences sont, ou auraient pu être, dommageables. Il révèle un problème d’organisation pouvant impacter les personnes accueillies ou accompagnées, les professionnels, les visiteurs ou encore les biens.

Pourquoi remplir une fiche de signalement ?

Le recueil des fiches de signalement permet d’identifier, d’analyser et de cartographier les risques dans le but de réduire au maximum les risques inhérents à notre établissement. À partir de l’analyse des événements signalés, des actions correctives et préventives seront mises en place pour corriger les dysfonctionnements identifiés et prévenir la survenue de nouveaux incidents.

Comment remplir cette fiche ?

HESTIA met à votre disposition une fiche de signalement des événements indésirables, couvrant ses prestations, l’accueil, et bien d’autres aspects. Vous pouvez la renseigner en votre nom propre ou au nom d’un parent ou proche accueilli par HESTIA. Cette fiche constitue un outil précieux pour détecter les défaillances et envisager des améliorations.

N'hésitez pas à compléter la fiche avec le maximum de détails afin de faciliter l’analyse et la mise en place des mesures correctives.

DÉCLARANT
Cette rubrique doit être remplie afin que le service qualité puisse joindre le déclarant pour obtenir des renseignements complémentaires. Pour le traitement des fiches par la direction, elles sont anonymisées.
je déclare ce fiche en tant que  :
Information concernant : (qui remplit cette fiche)
Tel : (qui remplit cette fiche)
Email : (qui remplit cette fiche)
si plusieurs email : séparer par ;
La personne à contacter est :
0
0
PERSONNE À CONTACTER
Personne à contacter si différente du déclarant
PERSONNE À CONTACTER
Tel de la personne à contacter
0 _ _ _ _ _ _ _ _ _
Email de la personne à contacter
PERSONNE(S) CONCERNÉE(S), DATE ET LIEU
Personne(s) concernée(s) par ce signalement
Information concernant la personne concernée par ce signalement

Vous effectuez ce signalement en tant que . 

Nous vous remercions de bien vouloir nous transmettre les informations concernant la personne concernée, celles-ci étant indispensables à la gestion de ce signalement.

La personne concernée est :
Date et heure de survenance de l'évènement indésirable
Lieu de l'incident :
TYPOLOGIE

Cette rubrique permet de repérer le type d’évènement indésirable.

Accidents
Incidents techniques et matériels
Incidents liés aux interventions
Comportements et relations

Ne pas alerter : quelles en sont les conséquences ?

La non-dénonciation d'une situation de maltraitance dont on a connaissance peut être punie de 3 ans de prison et de 45 000 € d'amende.

ATTENTION : Vous avez connaissance d'une situation de maltraitance sur un mineur

L'enfant est considéré en danger si certains aspects de sa vie sont gravement compromis ou risquent de l'être :

  • Santé ou développement physique
  • Sécurité
  • Moralité
  • Éducation ou développement intellectuel
  • Développement affectif ou social

1 ) Appelez le 119 Enfance en danger

2) Transmettre le formulaire à la crip 974

Conseil Départemental de la Réunion Direction Famille Enfance CRIP 974 2, rue de la Source 97488 SAINT-DENIS Cedex Tél : 0262 90 39 70 ou 90 33 95 Fax : 02 62 90 38 9

Ne pas alerter : quelles en sont les conséquences ?

La non-dénonciation d'une situation de maltraitance dont on a connaissance peut être punie de 3 ans de prison et de 45 000 € d'amende.
Erreurs administratives
Problèmes de coordination
Risques environnementaux et sécurité
Qualité des prestations
Incidents liés à la facturation
ÉVÉNEMENT / DESCRIPTION DES FAITS

Cette rubrique permet de décrire de façon précise et la plus objective possible l’événement déclaré. La

description doit se limiter aux faits constatés.

ÉVÉNEMENT/DESCRIPTION DES FAITS
CONSÉQUENCES

Cette rubrique permet d’identifier les conséquences immédiates de l’événement indésirable.

MESURES IMMÉDIATES PRISES

Le déclarant peut si possible prendre des mesures immédiates afin  :

  • de remédier à l’évènement indésirable
  • de protéger, accompagner ou de soutenir les personnes victimes ou exposées
  • d'assurer le continuité de la prise en charge, du service.
PROPOSITION D’AMÉLIORATION
Le déclarant peut proposer toute mesure qui lui semble de nature à corriger l’évènement indésirable et/ou prévenir la survenue ou la récidive d’un autre évènement semblable.
GESTION ADMINISTRATIVE
Gravité

Majeur : impact sur la sécurité de la personne accompagnée, impliquant un traitement prioritaire avec analyse approfondie (dans les 3 à 15 jours maximum).

Modéré : sans impact pour la sécurité de la personne accompagnée mais reflétant un problème majeur d’organisation, en particulier s’il s’agit de l’organisation de la prestation.

Mineur :à traiter de manière groupée si la fréquence est importante.

Commentaire et notes
Non applicable

non justifié (délation, règlement de compte apparent, événement très minime, demande d'intervention, etc.)

Fiche enregistrée le :
Fiche ouverte le :
Fiche analysée le :
Action(s) corrective(s) proposée(s) le :
Les actions correctives et les résultats attendus :
Suivi du ou des actions corrective(s) le :
Action(s) corrective(s)réalisée(s) le :
Fiche clôturée le :
Etat
 
Fermer