Options du questionnaire Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. FICHE DE SIGNALEMENT D’ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE Qu'est-ce qu'un événement indésirable ? Un dysfonctionnement ou un incident dont les conséquences sont, ou auraient pu être, dommageables. Il révèle un problème d'organisation pouvant impacter les personnes accueillies ou accompagnées, les professionnels, les visiteurs ou encore les biens. Pourquoi remplir une fiche de signalement ? Pour identifier, analyser et cartographier les risques afin de les réduire, et mettre en place des actions correctives et préventives. Comment remplir cette fiche ? La fiche peut être renseignée par toute personne (personnel, client, proche) avec le maximum de détails. HESTIA met à votre disposition une fiche de signalement des événements indésirables, couvrant ses prestations, l'accueil, et bien d'autres aspects. Cette fiche constitue un outil précieux pour détecter les défaillances et envisager des améliorations. DÉCLARANT Cette rubrique doit être remplie afin que le service qualité puisse joindre le déclarant pour obtenir des renseignements complémentaires. Pour le traitement des fiches par la direction, elles sont anonymisées. je déclare cette fiche en tant que : Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... Client ou bénéficiaire Un membre de la famille du client ou bénéficiaire Un proche du client ou bénéficiaire Intervenant à domicile Coordinateur Partenaire Un membre de la direction Un membre de la celulle qualité Autre : Autre : Information concernant : (qui remplit cette fiche) Prénom Nom Tel : (qui remplit cette fiche) Veuillez vérifier le format de votre réponse. Email : (qui remplit cette fiche) si plusieurs email : séparer par ; Veuillez vérifier le format de votre réponse. La personne à contacter est : Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. le déclarant ( ) une autre personne PERSONNE À CONTACTER Personne à contacter si différente du déclarant PERSONNE À CONTACTER Prénom Nom Fonction/Service Famille de M. ou Mme Tel de la personne à contacter 0 _ _ _ _ _ _ _ _ _ Veuillez vérifier le format de votre réponse. Email de la personne à contacter Veuillez vérifier le format de votre réponse. PERSONNE(S) CONCERNÉE(S), DATE ET LIEU Personne(s) concernée(s) par ce signalement Cochez tout ce qui s’applique. Client / Bénéficiaire Famille / Représentant légal Professionnel HESTIA Visiteur / Prestataire Autre : Information concernant la personne concernée par ce signalement Vous effectuez ce signalement en tant que . Nous vous remercions de bien vouloir nous transmettre les informations concernant la personne concernée, celles-ci étant indispensables à la gestion de ce signalement. Prénom Nom La personne concernée est : Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Majeur (+18 ans) Mineur ( - 18 ans) Date et heure de survenance de l'évènement indésirable Format de date : dd/mm/yyyy HH:MM Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : dd/mm/yyyy HH:MM 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY HH:mm Lieu de l'incident : Si vous sélectionnez ‘Autre :’, merci d’indiquer votre réponse dans le champ prévu à cet effet. Domicile Durant le trajet Extérieur Locaux de HESTIA Autre : TYPOLOGIE Cette rubrique permet de repérer le type d’évènement indésirable. Type de signalement Cochez tout ce qui s’applique. 3.1. Sinistre ou événement climatique 3.2. Accident/incident lié à une défaillance technique et Événement en santé environnementale 3.3. Perturbation dans l'organisation du travail et la gestion des ressources humaines 3.4. Accident ou incident lié à une erreur ou un défaut de soin ou de surveillance / Incidents liés aux interventions 3.5. Perturbation de l'organisation ou du fonctionnement liée à des difficultés relationnelles récurrentes avec une famille ou un proche (extérieur à la structure) 3.6. Décès 3.7. Suicide ou tentative de suicide (usager ou professionnel) 3.8. Situation de maltraitance envers les usagers 3.9. Disparition inquiétante 3.10. Comportement violent ou inapproprié / Manquement grave au règlement de fonctionnement 3.11. Actes de malveillance au sein de la structure / Biens 3.12. Erreurs administratives 3.13. Problèmes de coordination 3.14. Risques environnementaux et sécurité (hors événements climatiques) 3.15. Qualité des prestations 3.16. Incidents liés à la facturation 3.1. Sinistre ou événement climatiqueAccidents Cochez tout ce qui s’applique. Rupture fourniture Électricité Rupture fourniture Eau Inondation Tempête Incendie/Départ de feu Rupture d'accès à l'établissement/Domicile Autre : 3.2. Accident/incident lié à une défaillance technique et Événement en santé environnementale Cochez tout ce qui s’applique. Panne prolongée Électricité Panne ascenseur Panne chauffage/climatisation Fuite de Gaz Défaillance alimentation/qualité de l'eau Épidémie Intoxication Légionnelles Maladies Infectieuses Panne d'appareil domestique Panne informatique ou problème de communication interne Problème avec un véhicule professionnel Autre : 3.3. Perturbation dans l'organisation du travail et la gestion des ressources humaines (mettant en péril l'effectivité de la prise en charge ou la sécurité des usagers) Cochez tout ce qui s’applique. Vacance de poste prolongée Insuffisance de personnel Difficulté de recrutement Turn-over important Absence imprévue de plusieurs professionnels Préavis de grève Conflits/menace de conflits sociaux Sanction disciplinaire et/ou procédures judiciaires envers un professionnel Autre : 3.4. Accident ou incident lié à une erreur ou un défaut de soin ou de surveillance / Incidents liés aux interventions Ne pas alerter : quelles en sont les conséquences ? La non-dénonciation d'une situation de maltraitance dont on a connaissance peut être punie de 3 ans de prison et de 45 000 € d'amende. Cochez tout ce qui s’applique. Non-respect de la prescription médicale Erreur Administration Du médicament Traitement inadapté Accidents corporels (chutes & fractures) Absence, erreur ou retard de prise en charge ou de Traitement Escarres Fausse route Dénutrition Déshydratation Chute (bénéficiaire ou personnel) Blessure accidentelle Accident lié à l'utilisation d'équipements domestiques Malaise ou problème de santé soudain Accident domestique lié à la prestation Difficulté lors de l'aide à la toilette, mobilité ou transfert Difficulté lors d'accompagnement extérieur (courses, rendez-vous, promenade) Incident lié aux animaux domestiques Oubli ou erreur durant la prestation Confusion sur l'identité ou les besoins du client ou bénéficiaire Autre : 3.5. Perturbation de l'organisation ou du fonctionnement liée à des difficultés relationnelles récurrentes avec une famille ou un proche (extérieur à la structure) Cochez tout ce qui s’applique. Conflit important ou obstacle à la prise en charge Menaces répétées à l'encontre des professionnels Défiance vis-à-vis du personnel Demandes inadaptées Activités illicites Conflit avec le client ou sa famille Autre : 3.6. Décès Décès accidentel ou consécutif à un défaut de surveillance ou de prise en charge Cochez tout ce qui s’applique. DC suite à une chute DC au cours d'une disparition inquiétante DC suite à un accident de contention Autre : 3.7. Suicide ou tentative de suicide (usager ou professionnel) Cochez tout ce qui s’applique. Tentative de suicide usager Tentative de suicide professionnel DC par suicide usager DC par suicide professionnel Autre : 3.8. Situation de maltraitance envers les usagers (Rappel : La non-dénonciation d'une situation de maltraitance dont on a connaissance peut être punie de 3 ans de prison et de 45 000 € d'amende.) Cochez tout ce qui s’applique. Privation de droit Isolement vis à vis des proches Défaut d'adaptation des équipements aux pers. à mobilité réduite Négligence grave et/ou erreurs successives Comportement d'emprise Violence à caractère sexuel (Agression/attouchements/viol) Violence verbale (menaces, insultes) Violence physique (altercation, coups & blessures) Violence psychologique/morale (intimidation, privation, harcèlement....) Vols (Voir aussi 3.11) Suspicion de négligence ou maltraitance Autre : 3.9. Disparition inquiétante Cochez tout ce qui s’applique. Disparition et retour sans mobilisation des services de recherche Disparition avec intervention des services de recherche Autre : 3.10. Comportement violent ou inapproprié / Manquement grave au règlement de fonctionnement Cochez tout ce qui s’applique. Comportement agressif ou inapproprié (client, bénéficiaire, tiers, personnel) Violence verbale (menaces, insultes) (entre usagers et/ou envers un professionnel) Violence physique (altercation, coups & blessures) (entre usagers et/ou envers un professionnel) Violence à caractère sexuel (Agression/attouchements/viol) (entre usagers et/ou envers un professionnel) Violence psychologique/morale (intimidation, privation....) (entre usagers et/ou envers un professionnel) Non-Respect des règles de vie en collectivité Pratiques ou comportements inadaptés ou délictueux Autre : 3.11. Actes de malveillance au sein de la structure / Biens Cochez tout ce qui s’applique. Détériorations volontaires (locaux, équipements, matériel) Vols (de biens personnels ou professionnels) Perte de biens personnels ou professionnels Dégradation de biens personnels ou professionnels Autre : 3.12. Erreurs administratives Cochez tout ce qui s’applique. Erreur dans la validation ou la saisie des interventions Perte ou oubli d'informations importantes (documents administratifs, justificatifs) Autre : 3.13. Problèmes de coordination Cochez tout ce qui s’applique. Absence non signalée de l'intervenant(e) Absence signalée de l'intervenant(e) mais non traitée Absence non signalée du client Absence signalée du client mais non traitée Retard non signalé ou mal anticipé (client non prévenu ou prévenu tardivement) Défaut de communication entre coordination et client Défaut de réactivité face à une urgence ou problème de planning Absence répétée d'un intervenant Manque de réactivité de la coordination Problème de transmission des consignes coordination-intervenants Difficulté d'accès au domicile du bénéficiaire (absence, clé manquante, impossibilité d'accès) Absence de planification d'intervention Planification erronée Autre : 3.14. Risques environnementaux et sécurité (hors événements climatiques) Cochez tout ce qui s’applique. Risque constaté au domicile (sol glissant, encombrement, insalubrité) Situation dangereuse sur le trajet ou l'accès au domicile Autre : 3.15. Qualité des prestations Cochez tout ce qui s’applique. Non-respect des attentes du client ou bénéficiaire Manque de ponctualité répété Prestation insuffisante ou médiocre Intervention incomplète Manque de professionnalisme de l'intervenant Manque d'informations ou explications au client ou bénéficiaire Non-respect des consignes spécifiques Autre : 3.16. Incidents liés à la facturation Cochez tout ce qui s’applique. Erreur de facturation Retard dans l'émission des factures Contestation de facturation par le client Intervention(s) non réalisée(s) mais facturée(s) Autre : ÉVÉNEMENT / DESCRIPTION DES FAITS Cette rubrique permet de décrire de façon précise et la plus objective possible l’événement déclaré. La description doit se limiter aux faits constatés. 4. DESCRIPTION DES FAITS CONSTATÉS (Décrivez de façon précise, chronologique et la plus objective possible l'événement déclaré. Limitez-vous aux faits.) 5. CONSÉQUENCES IMMÉDIATES DE L'ÉVÉNEMENT (Identifiez les conséquences immédiates de l'événement indésirable.) 6. MESURES IMMÉDIATES PRISES (si applicable) Le déclarant peut si possible prendre des mesures immédiates afin : de remédier à l’évènement indésirable de protéger, accompagner ou de soutenir les personnes victimes ou exposées d'assurer le continuité de la prise en charge, du service. 7. PROPOSITION D'AMÉLIORATION (facultatif) (Quelles mesures pourraient, selon vous, corriger l'événement et/ou prévenir sa récidive?) 8. GESTION ADMINISTRATIVE (Partie réservée à l'administration HESTIA) Gravité (G) Note Intitulé Exemple concret dans un SAD 1 – Négligeable Aucun dommage, gêne minime Retard de 10 min sans conséquence 2 – Mineur Inconfort, tâche répétée, léger incident administratif Livret d’accueil manquant, mais régularisé le jour même 3 – Significatif Soins retardés, mécontentement usager, arrêt de travail < 3 j Absence non remplacée de 4 h, chute sans blessure grave 4 – Majeur Atteinte physique nécessitant soins ou hospitalisation, risque juridique Erreur de distribution de médicaments entraînant visite aux urgences 5 – Catastrophique Décès, incapacité permanente, scandale médiatique, perte d’agrément Mauvaise manipulation lève-personne → décès, plainte pénale Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... 1 – Négligeable 2 – Mineur 3 – Significatif 4 – Majeur 5 – Catastrophique Probabilité (P) Note Définition Repère pratique 1 – Rare Évènement inédit ou < 1 fois en 5 ans « Jamais vu » 2 – Occasionnelle 1 fois en 2-3 ans Cas isolé 3 – Possible 1-4 fois par an « On en voit parfois » 4 – Fréquente 1-4 fois par trimestre « Encore cette semaine » 5 – Quasi-certaine ≥ 1 fois par mois Problème récurrent Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... 1 – Rare 2 – Occasionnelle 3 – Possible 4 – Fréquente 5 – Quasi-certaine NAN Score P × G Zone Décision type 16-25 🟥 Rouge Action immédiate + signalement autorité si requis (72 h) 10-15 🟧 Orange Plan d’action prioritaire, suivi serré 5-9 🟨 Jaune Mesures préventives, surveillance 1-4 🟩 Vert Tolérable, accepter ou simple contrôle NAN ANALYSE CAUSALE (5 Why / Ishikawa) Analyse causale : qu’est-ce que c’est ? Lorsqu’un évènement indésirable (EI) est signalé, on ne se contente pas de traiter ses symptômes ; on cherche la cause racine pour éviter qu’il se reproduise.L’analyse causale regroupe un ensemble de méthodes simples et visuelles dont les plus connues sont : Méthode Objectif Format Quand l’utiliser 5 Why Descendre de « Pourquoi ? » en « Pourquoi ? » jusqu’à la cause première Suite de phrases Incidents simples, chaîne causale courte Ishikawa / Diagramme « Poisson » Cartographier toutes les causes possibles autour de catégories (6 M, 5 P, etc.) Schéma en arête de poisson Incidents complexes, causes multiples 1. La méthode 5 Why Énoncez le problème : « Madame X n’a pas reçu son aide-ménagère ce matin ». Posez « Pourquoi ? » Pourquoi ? – L’intervenante A ne s’est pas présentée. Pourquoi ? – Elle pensait être remplacée. Pourquoi ? – Son arrêt maladie n’a pas été saisi dans le planning. Pourquoi ? – La coordinatrice n’a pas validé le dossier médical reçu la veille. Pourquoi ? – Le mail d’information était dans les courriers indésirables. La 5ᵉ réponse révèle la cause racine : procédure de transmission des arrêts maladie défaillante. 🔎 Bonnes pratiques Posez la question à plusieurs personnes impliquées, pas seulement au signalant. Si la chaîne logique s’arrête au 3ᵉ « Pourquoi ? », c’est acceptable ; inutile de forcer cinq niveaux. Enregistrez chaque « Pourquoi » dans la zone Analyse causale de votre FEI. 2. Le diagramme Ishikawa (Poisson) Étapes Tracez l’ossature : flèche horizontale → problème à l’extrémité. Sélectionnez des catégories (ex. 6 M pour un SAD) : Main-d’œuvre (personnel/intervenants) Méthodes (procédures, planning, DIPEC) Milieu (domicile, météo, environnement) Matériel (lève-personne, smartphone, badgeuse) Mesures (indicateurs, contrôles) Moyens financiers Brainstorming : pour chaque catégorie, notez les causes possibles sur les arêtes secondaires. Analysez : cochez les causes confirmées par les faits (données, entretiens). Priorisez : choisissez celles à traiter en action corrective. Commentaire et notes (service qualité) Évaluation du signalement : (A cocher par le service qualité) Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... Justifié Non justifié (délation, règlement de compte apparent, événement très minime, demande d'intervention, etc.) Nécessite investigation complémentaire Proprétaire du client ou du bénéficiaire Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... BEGUE, Emma Anne-Léa BOYER,Thierry FURIA, Claudia GUICHARD, Marie Betty INCANA, Anielle LAPOTERIE, Gaëlle Marie Nelly MAHOT, Fabrice PHILOGENE, Mederick Victor Emmanuel ROY, Tatianie Proprétaire de l'intervenant(e) du client ou du bénéficiaire Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... BEGUE, Emma Anne-Léa BOYER,Thierry FURIA, Claudia GUICHARD, Marie Betty INCANA, Anielle LAPOTERIE, Gaëlle Marie Nelly MAHOT, Fabrice PHILOGENE, Mederick Victor Emmanuel ROY, Tatianie Fiche enregistrée le : Format de date : dd/mm/yyyy HH:MM Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : dd/mm/yyyy HH:MM 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY HH:mm Fiche ouverte le : Format de date : dd/mm/yyyy HH:MM Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : dd/mm/yyyy HH:MM 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY HH:mm Fiche analysée le : Format de date : dd/mm/yyyy HH:MM Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : dd/mm/yyyy HH:MM 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY HH:mm Action(s) corrective(s) proposée(s) le : Format de date : dd/mm/yyyy HH:MM Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : dd/mm/yyyy HH:MM 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY HH:mm Les actions correctives et les résultats attendus : Suivi du ou des actions corrective(s) le : Format de date : dd/mm/yyyy HH:MM Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : dd/mm/yyyy HH:MM 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY HH:mm Action(s) corrective(s)réalisée(s) le : Format de date : dd/mm/yyyy HH:MM Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : dd/mm/yyyy HH:MM 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY HH:mm Fiche clôturée le : Format de date : dd/mm/yyyy HH:MM Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : dd/mm/yyyy HH:MM 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY HH:mm Etat Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Enregistrée En cours d'analyse Action(s) proposée(s) Action(s) en cours Clôturée Sans réponse Envoyer Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Sortir et effacer vos réponses Sortir et effacer vos réponses Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ?