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FICHE DE SIGNALEMENT D’ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE

Qu'est-ce qu'un événement indésirable ?

Un dysfonctionnement ou un incident dont les conséquences sont, ou auraient pu être, dommageables. Il révèle un problème d'organisation pouvant impacter les personnes accueillies ou accompagnées, les professionnels, les visiteurs ou encore les biens.

Pourquoi remplir une fiche de signalement ?

Pour identifier, analyser et cartographier les risques afin de les réduire, et mettre en place des actions correctives et préventives.

Comment remplir cette fiche ?

La fiche peut être renseignée par toute personne (personnel, client, proche) avec le maximum de détails. HESTIA met à votre disposition une fiche de signalement des événements indésirables, couvrant ses prestations, l'accueil, et bien d'autres aspects. Cette fiche constitue un outil précieux pour détecter les défaillances et envisager des améliorations.

DÉCLARANT
Cette rubrique doit être remplie afin que le service qualité puisse joindre le déclarant pour obtenir des renseignements complémentaires. Pour le traitement des fiches par la direction, elles sont anonymisées.
je déclare cette fiche en tant que  :
Information concernant : (qui remplit cette fiche)
Tel : (qui remplit cette fiche)
Email : (qui remplit cette fiche)
si plusieurs email : séparer par ;
La personne à contacter est :
PERSONNE À CONTACTER
Personne à contacter si différente du déclarant
PERSONNE À CONTACTER
Tel de la personne à contacter
0 _ _ _ _ _ _ _ _ _
Email de la personne à contacter
PERSONNE(S) CONCERNÉE(S), DATE ET LIEU
Personne(s) concernée(s) par ce signalement
Information concernant la personne concernée par ce signalement

Vous effectuez ce signalement en tant que . 

Nous vous remercions de bien vouloir nous transmettre les informations concernant la personne concernée, celles-ci étant indispensables à la gestion de ce signalement.

La personne concernée est :
Date et heure de survenance de l'évènement indésirable
Lieu de l'incident :
TYPOLOGIE

Cette rubrique permet de repérer le type d’évènement indésirable.

Type de signalement
3.1. Sinistre ou événement climatiqueAccidents
3.2. Accident/incident lié à une défaillance technique et Événement en santé environnementale
3.3. Perturbation dans l'organisation du travail et la gestion des ressources humaines
(mettant en péril l'effectivité de la prise en charge ou la sécurité des usagers)
3.4. Accident ou incident lié à une erreur ou un défaut de soin ou de surveillance / Incidents liés aux interventions

Ne pas alerter : quelles en sont les conséquences ?

La non-dénonciation d'une situation de maltraitance dont on a connaissance peut être punie de 3 ans de prison et de 45 000 € d'amende.
3.5. Perturbation de l'organisation ou du fonctionnement liée à des difficultés relationnelles récurrentes avec une famille ou un proche (extérieur à la structure)
3.6. Décès
Décès accidentel ou consécutif à un défaut de surveillance ou de prise en charge
3.7. Suicide ou tentative de suicide (usager ou professionnel)
3.8. Situation de maltraitance envers les usagers
(Rappel : La non-dénonciation d'une situation de maltraitance dont on a connaissance peut être punie de 3 ans de prison et de 45 000 € d'amende.)
3.9. Disparition inquiétante
3.10. Comportement violent ou inapproprié / Manquement grave au règlement de fonctionnement
3.11. Actes de malveillance au sein de la structure / Biens
3.12. Erreurs administratives
3.13. Problèmes de coordination
3.14. Risques environnementaux et sécurité (hors événements climatiques)
3.15. Qualité des prestations
3.16. Incidents liés à la facturation
ÉVÉNEMENT / DESCRIPTION DES FAITS

Cette rubrique permet de décrire de façon précise et la plus objective possible l’événement déclaré. La

description doit se limiter aux faits constatés.

4. DESCRIPTION DES FAITS CONSTATÉS
(Décrivez de façon précise, chronologique et la plus objective possible l'événement déclaré. Limitez-vous aux faits.)
5. CONSÉQUENCES IMMÉDIATES DE L'ÉVÉNEMENT
(Identifiez les conséquences immédiates de l'événement indésirable.)
6. MESURES IMMÉDIATES PRISES (si applicable)

Le déclarant peut si possible prendre des mesures immédiates afin  :

  • de remédier à l’évènement indésirable
  • de protéger, accompagner ou de soutenir les personnes victimes ou exposées
  • d'assurer le continuité de la prise en charge, du service.
7. PROPOSITION D'AMÉLIORATION (facultatif)
(Quelles mesures pourraient, selon vous, corriger l'événement et/ou prévenir sa récidive?)
8. GESTION ADMINISTRATIVE (Partie réservée à l'administration HESTIA)
Gravité (G)
Note Intitulé Exemple concret dans un SAD
1 – Négligeable Aucun dommage, gêne minime Retard de 10 min sans conséquence
2 – Mineur Inconfort, tâche répétée, léger incident administratif Livret d’accueil manquant, mais régularisé le jour même
3 – Significatif Soins retardés, mécontentement usager, arrêt de travail < 3 j Absence non remplacée de 4 h, chute sans blessure grave
4 – Majeur Atteinte physique nécessitant soins ou hospitalisation, risque juridique Erreur de distribution de médicaments entraînant visite aux urgences
5 – Catastrophique Décès, incapacité permanente, scandale médiatique, perte d’agrément Mauvaise manipulation lève-personne → décès, plainte pénale
Probabilité (P)
Note Définition Repère pratique
1 – Rare Évènement inédit ou < 1 fois en 5 ans « Jamais vu »
2 – Occasionnelle 1 fois en 2-3 ans Cas isolé
3 – Possible 1-4 fois par an « On en voit parfois »
4 – Fréquente 1-4 fois par trimestre « Encore cette semaine »
5 – Quasi-certaine ≥ 1 fois par mois Problème récurrent
NAN
 
Score P × G Zone Décision type
16-25 🟥 Rouge Action immédiate + signalement autorité si requis (72 h)
10-15 🟧 Orange Plan d’action prioritaire, suivi serré
5-9 🟨 Jaune Mesures préventives, surveillance
1-4 🟩 Vert Tolérable, accepter ou simple contrôle
NAN
 
ANALYSE CAUSALE (5 Why / Ishikawa)

Analyse causale : qu’est-ce que c’est ?

Lorsqu’un évènement indésirable (EI) est signalé, on ne se contente pas de traiter ses symptômes ; on cherche la cause racine pour éviter qu’il se reproduise.
L’analyse causale regroupe un ensemble de méthodes simples et visuelles dont les plus connues sont :

Méthode Objectif Format Quand l’utiliser
5 Why Descendre de « Pourquoi ? » en « Pourquoi ? » jusqu’à la cause première Suite de phrases Incidents simples, chaîne causale courte
Ishikawa / Diagramme « Poisson » Cartographier toutes les causes possibles autour de catégories (6 M, 5 P, etc.) Schéma en arête de poisson Incidents complexes, causes multiples

1. La méthode 5 Why

  1. Énoncez le problème : « Madame X n’a pas reçu son aide-ménagère ce matin ».

  2. Posez « Pourquoi ? »

    • Pourquoi ? – L’intervenante A ne s’est pas présentée.

    • Pourquoi ? – Elle pensait être remplacée.

    • Pourquoi ? – Son arrêt maladie n’a pas été saisi dans le planning.

    • Pourquoi ? – La coordinatrice n’a pas validé le dossier médical reçu la veille.

    • Pourquoi ? – Le mail d’information était dans les courriers indésirables.

  3. La 5ᵉ réponse révèle la cause racine : procédure de transmission des arrêts maladie défaillante.

🔎 Bonnes pratiques

  • Posez la question à plusieurs personnes impliquées, pas seulement au signalant.

  • Si la chaîne logique s’arrête au 3ᵉ « Pourquoi ? », c’est acceptable ; inutile de forcer cinq niveaux.

  • Enregistrez chaque « Pourquoi » dans la zone Analyse causale de votre FEI.

2. Le diagramme Ishikawa (Poisson)

Étapes

  1. Tracez l’ossature : flèche horizontale → problème à l’extrémité.

  2. Sélectionnez des catégories (ex. 6 M pour un SAD) :

    • Main-d’œuvre (personnel/intervenants)

    • Méthodes (procédures, planning, DIPEC)

    • Milieu (domicile, météo, environnement)

    • Matériel (lève-personne, smartphone, badgeuse)

    • Mesures (indicateurs, contrôles)

    • Moyens financiers

  3. Brainstorming : pour chaque catégorie, notez les causes possibles sur les arêtes secondaires.

  4. Analysez : cochez les causes confirmées par les faits (données, entretiens).

  5. Priorisez : choisissez celles à traiter en action corrective.

Commentaire et notes (service qualité)
Évaluation du signalement : (A cocher par le service qualité)
Proprétaire du client ou du bénéficiaire
Proprétaire de l'intervenant(e) du client ou du bénéficiaire
Fiche enregistrée le :
Fiche ouverte le :
Fiche analysée le :
Action(s) corrective(s) proposée(s) le :
Les actions correctives et les résultats attendus :
Suivi du ou des actions corrective(s) le :
Action(s) corrective(s)réalisée(s) le :
Fiche clôturée le :
Etat
 
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